漏斗胸NUSS手术失败的原因

陆医生

【导读】漏斗胸治疗原理很容易理解，但手术需要格外谨慎，如果一些细节不注意的话，往往会得不到满意的效果。这会给病人带来巨大的痛苦。

健康

昨天一个漏斗胸术后的病人向我咨询，他于一年前在首都某医院完成了NUSS手术，但术后发现两个问题：一个是凹陷的问题，术后依然有明显的“坑”存在于胸前；另一个是肋弓的问题，术后肋弓明显前突，很是难看。他觉得手术效果不理想，想知道为什么会出现这样的情况，并如何进行补救。
NUSS手术的基本原理很多医生都清楚，即以一个弧形的钢板将凹陷撑起来。这道理很简单，很多人由此会将手术也描述得很简单。而实际操作中需要很多具体的技巧，这是保证手术成功的关键。如果只是满足于将钢板放入体内的话，确实很多医生能完成，但效果就不一定能保证了。这个朋友的情况就是一个典型的例证。
那么，究竟是什么原因导致了手术的失败呢？具体到这个病人，存在如下的可能：
其一，预塑形的问题。一般来说，对于绝大多数漏斗胸手术患者，在置入钢板之前一定要有一个预塑形的动作，这不但可以有效消除胸壁各结构的机械张力，还可以使胸廓形状基本达到预想的状态。如此处理后再放入钢板的话，一方面可以保证效果比较满意，另一方面有利于使这样的效果得以维持。所以说，预塑形技术是手术成功的第一关键因素。这个病人的凹陷比较局限，原发病并不是非常严重，如果能妥善进行预塑形的话，效果应该相当满意的，但非常遗憾，这个工作没有做，结果就不满意了。
其二，钢板放置的位置问题。NUSS手术的原理实际上就是简单的杠杆原理，要想将凹陷撑起来，必须给钢板找一个理想的支点。这个支点首先要有一定的高度，其次要有一定的硬度，此外还要考虑凹陷对应的位置，不能偏离过远。支点的这些要求使得医生必须对钢板的位置进行合理选择。而在实际的操作中，这种理想的支点往往是难以找到的，医生必须结合胸廓的具体特点进行认真的选择。如果随意做了切口便急于在切口附近放置钢板的话，效果就很难保证了。这个患者是典型的漏斗胸，中间凹陷，两侧凸起明显，即便到了术后，凸起依然明显，这说明一个问题，那就是钢板放置的部位有毛病。医生根本没有将钢板放在该放的最高点。钢板的支点不符合要求，就怪不得钢板不给力了。
其三，钢板的弧度问题。漏斗胸手术矫治效果的好坏，直接与钢板的弧度有关系。如果弧度过大，虽理论上有助于凹陷的撑顶，却会导致钢板沿肋间向背侧移动，这反而会抵消撑顶的效果。该患者的情况就是如此，钢板弧度较大，两端向后移位，效果难以保证。
其四，肋弓的处理问题。对于多数漏斗胸患者来说，肋弓是不需要额外处理的。但是对于前突较为明显的患者来说，不处理肋弓会导致术后更为明显的前突，所以相应的处理是必要的。这个患者肋弓明显前突，术者只是考虑到了漏斗胸的存在而没有想到肋弓的不良影响，结果使术后效果受到影响。这从另一个方面影响了胸壁的视觉效果。
那么，对于这样的结果应该如何补救呢？首先是对凹陷本身的处理。第一次手术的钢板需要取出，然后对钢板进行认真的选择塑形，使其具有合适的弧度，然后置入体内。当然，再次手术一定要先做预塑形处理。其次，由于肋弓突出明显，单做NUSS手术不能获得满意效果，此时需要改做“三明治”手术，以另外一条钢板对肋弓进行塑形，如此才能获得满意的效果。
（王文林，广东省第二人民医院心胸外科主任，医学博士，胸廓畸形手术专家，擅长各种疑难漏斗形、鸡胸、扁平胸、桶状胸、沟状胸、POLAND综合征、单侧胸壁发育不良综合征等畸形的手术治疗。工作微信：wangwenlindaifu,微信公众号《胸廓畸形手术专家》：wangwenlinyishi）