漏斗胸认识的误区（九）：钢板放置时间越长越好吗？

陆医生

【导读】目前治疗漏斗胸的标准术式是NUSS手术，这种手术需要放置钢板进行塑形，由于提前取出钢板会造成一定程度的凹陷回缩，所以很多朋友会误以为放置时间越长越理想。这是另外一种误解。
漏斗胸手术是针对凹陷的胸廓进行塑形的手术。目前标准的术式是NUSS手术，这样的手术并非将畸形骨骼折断后进行的塑形，而是在对畸形骨骼整体不做局部损伤的前提下进行的整体塑形。这种方法相当于在体内置放一个“模具”，使骨骼按照“模具”的形状进行塑形。由于凹陷本身有很强的应力，“模具”要发挥作用就必须对抗这样的应力，因此最终的塑形需要时间，需要骨骼在充足的时间内进行修复，只有这样才能有一个好的效果。如果“模具”应用时间过短，很可能造成凹陷的回缩而不能获得满意的效果，由此使很多朋友坚信，如果钢板存留时间较长的话，效果肯定会很好。这样的观点正确吗？这值得认真商榷。
俗话说，伤筋动骨一百天。其实对于骨骼这种特殊的结构来说，完全修复的时间并不需要太长时间，一般认为，大约一百天，也就是三个月左右的时间就可以完全修复。由此来看NUSS手术钢板应该存留的时间，似乎有三个月就足够了，而临床实践中医生却发现，这个时间是远远不够的。很多提前取出钢板的患者效果都不理想。这说明漏斗胸骨骼塑形的过程，远远不只是一个骨折修复的过程，这个过程可能会更复杂，因此需要更长的时间。
关于NUSS手术钢板应该放置的时间问题，到目前为止并没有一个确切的说法，很多医生将这个时间设定为3年，这不过是一个经验性的东西罢了，并没有明确的理论依据。但由于多数患者经过3年置放后效果都比较理想，因此3年也就成了公认的存放时间。

(NUSS手术的钢板位于胸壁后方和前方，其实际作用相当于一个模具，要想获得完美的结果，需要一定时间，但时间过长并不一定结果就满意。)
在我们的病人中，一部分患者会在两年左右取出钢板，他们的塑形效果也非常满意。经过长时间的观察，我们发现最终的塑形效果与很多因素有关，钢板存放的时间是一个因素，但并非决定性因素，最关键的因素是医生塑形的技术。如果一开始形状就没有塑好的话，即便是永远不拿出钢板效果也不会理想，所以单纯依靠延迟钢板存放时间来获得满意塑形效果的做法是不可取的。
关于钢板具体的存放时间，我们的观点是适可而止，具体问题具体分析，不能机械地将某个特定的时间针对每一个病人。这就是说，对于那些效果非常满意的患者，可以提前将钢板取出，而对于那些效果不理想而需要延续存放的患者，则可以适当延长。但是，这绝不意味着要有意拖延钢板存放的时间。如果时间过长的话，会出现新的问题，惹来新麻烦。
我们接诊过一个病人，该病人5年前在某医院接受过NUSS手术。在手术后第三年的时候，该病人曾经前往那家医院想取出钢板，而由于当时对效果不是非常满意，医生劝他过两年再取钢板。又过了两年之后，塑形的效果依然不理想，最后他来到我们医院，希望将钢板取出来，并对畸形再次实施手术。
我们在手术中发现，第一次手术的钢板经过五年后，右端已经深深陷入右侧胸腔内，并被肺组织完全包绕，周围有大量的纤维组织增生，另外一端尚处于胸壁内，但已经在周围形成了大量骨痂。这给取钢板的操作带来很大的困难。我们按照常规取钢板的操作将钢板取出后，右侧肺部被牵拉出血，为此我们不得不在右侧开胸止血，此间发现右肺中叶已经完全实变，丧失了基本的功能，最后又不得不将右肺中叶切除。
这是一个非常典型的病例，手术难度极大，而造成这困难的基本原因是钢板放置时间过长。这不但没有起到帮组塑形的目的，而且给取钢板的操作带来了很大的麻烦。
除了上述的弊端外，长时间放置钢板还有其他的缺点，比如对日常生活的影响以及机体的不适等，都是钢板存放给病人带来的麻烦。所以在钢板存放的时间问题上，我们的意见的是，适可而止，绝不能为了获得更好的效果而毫无原则地延长存放时间，那会给自己惹来更多的麻烦。
（王文林，广东省第二人民医院心胸外科主任，医学博士，博士后，胸廓畸形手术专家，擅长各种类型的漏斗胸、鸡胸、扁平胸、桶状胸以及各种复杂的胸廓畸形的治疗。王文林微信：wangwenlinyisheng，公众号《胸廓畸形手术专家》：wangwenlinyishi）